生命教育活動申請

申請單位資料

單位名稱（必填）

地址（必填）
請填寫我們前往活動的地點。

電話（必填）

分機（非必填）

希望活動日期（必填）
桌機版畫面請點擊右下日曆小圖，如使用舊版IE瀏覽器，格式 yyyy-mm-dd 例 2019-02-19。

希望活動時間（必填）
例如：AM1030~AM1130，原則上是2堂課100分鐘，如僅能1堂課或時間不足，會視時間縮減部分內容。

場地是否有投影設備（投影機／螢幕／電子白板等）和音響（必填）
如果沒有設備，我們會自行攜帶，現場需要投影和音響設備及麥克風。
都有都無有投影無音響無投影有音響

是否有攝影志工協助（必填）
我們會在巡迴結束後製作成巡迴紀錄網頁。若僅講師1人前往，無法在現場進行拍攝，需要1名協助攝影的人員，我們會提供相機和簡單操作。
可以無法

參與學生人數（必填）

參加學生狀況（必填，可複選）
幼稚園國小國中高中大學社會人士特殊

單位是否有犬隻（必填）
因為我們也會帶狗狗過去，如果單位犬隻領域性較強，需要在活動時間時迴避。如對待外來狗狗較友善，則可一起上課，要牽繩。
無有

是否可提供車位（必填）
我們會開車前往，如果無停車位，我們前往的時間會再提早，需尋找停車場。
無有

活動申請人

您的姓名 （必填）

您的手機 （必填）

您的電子郵件 （必填）

問題諮詢
例如：若您有場地狀況和人數、其他因素等問題，該訊息不會公開在活動和巡迴紀錄上。

給我們的公開訊息
例如：為何想申請，有什麼期許等？該訊息會公開在活動和巡迴紀錄上。

注意：申請成功送出後，您會在幾日後收到回覆信件。若無請檢查垃圾郵件，或直接私訊小米遊記粉專，謝謝。